為什么憤怒的時(shí)候我想要傷害自己

一、個(gè)案介紹
基本信息:小美,女,23歲,公司職員。家中有三口人,父母在老家,來訪者大專畢業(yè)后在W城市工作兩年,某專業(yè)專升本在讀。對(duì)來訪者的初始印象:面容清秀,長發(fā)技肩,長得清純,一雙楚楚動(dòng)人的大眼睛。拘謹(jǐn),臉紅,垂頭,說話聲音低,心理咨詢師要靠得很近才能聽得清她說話,話很少,回答很簡潔,更多的時(shí)間是沉默求助的主要問題:長期與同事關(guān)系疏離,與陌生人眼光對(duì)視會(huì)感覺緊張,同時(shí)擔(dān)心別人看出自己緊張。希望通過咨詢擺脫孤獨(dú)感,改變社交緊張的狀況。與醫(yī)院電話約定初始訪談時(shí)間更改了兩次,一周后到醫(yī)院心理科預(yù)約面對(duì)面咨詢,強(qiáng)調(diào)要找一個(gè)年長的女性心理咨詢師。經(jīng)過評(píng)估后,心理科安排了一名女性心理咨詢師給來訪者進(jìn)行心理咨詢。

來訪者自訴:“我性格偏內(nèi)向,有些宅”,個(gè)人也沒有什么能力,沒有拿得出手的東西。現(xiàn)在過的每一天都是煎熬
開始是和男同事說話緊張,后來是和女同事說話也緊張,最后發(fā)展到與陌生人眼光對(duì)視也感覺緊張,還總是擔(dān)心別人會(huì)看出自己緊張。與同事關(guān)系硫離,渴望接近別人但又害怕被輕視、被人家看不起。在公司工作特別努力,經(jīng)常加班,還幫同事做額外的工作,希望他們能喜歡我,希望領(lǐng)導(dǎo)能重視我,可是同事都是勢(shì)利小人,利用完我后又把我甩到一邊,這些都讓我感到憤怒,但我又不敢拒絕,下次還要給他們幫忙。每天早上上班前一個(gè)小時(shí)就開始擔(dān)心這一天該怎么過啊。我要生存,不能不工作,但這樣又太痛苦了。我與另外兩個(gè)女孩合租,她們兩個(gè)晚上在客廳里面看電視,嘻嘻哈哈,我就像個(gè)外人。晚上躺在床上是我最孤獨(dú)的時(shí)候,總是想自己為什么要活在世上。最難過的時(shí)候,我用鉛筆刀在手腕上劃過,其實(shí)并不感覺到痛,但疼痛能讓我感覺到我還活著。”

成長史和重要事件:“我雖然是獨(dú)生子女,但我感覺不被父母待見。爸爸是復(fù)員軍人,后來到派出所當(dāng)了一名警察,媽媽在鄉(xiāng)政府當(dāng)計(jì)劃生育干部,兩個(gè)人關(guān)系不好,經(jīng)常吵架。我爸爸在家是唯一的男丁,他上面有三個(gè)姐姐。爸爸牌氣特別暴躁,媽媽生我后身體不好,聽我外婆說我媽媽那時(shí)經(jīng)?？?奶水不夠,我只吃了三個(gè)月的母乳。奶奶說我小時(shí)候身體不好,經(jīng)常半夜要去看急診。
“記得大概是我上幼兒園的時(shí)候,爸爸當(dāng)了領(lǐng)導(dǎo),工作特別忙,媽媽要去孕婦或產(chǎn)婦家里做工作,有時(shí)候晚上就把我一個(gè)人丟家里。記得有幾次醒來后發(fā)現(xiàn)爸媽不在家,我想要尿尿,可家里黑漆漆的,又不敢去圓所,就尿在床上了,媽媽回來后把我大罵了一通,說我這么大還尿床,真不知羞恥。上小學(xué)的時(shí)候,我的學(xué)習(xí)成績不好,爸爸平時(shí)不管我,但成績單到,爸爸就會(huì)大發(fā)雷霆,說生了你這個(gè)沒用的廢物。媽媽在旁邊只會(huì)唉聲嘆氣。有一次,我還聽到爸爸和媽媽商量生二胎,媽媽堅(jiān)決不同意再生,我既難過又高興。難過的是爸爸總是不喜歡我,高興的是媽媽不同意再生,不會(huì)有弟弟、妹妹和我爭寵了。到了初中,我好像突然開了竅,成績直線上升,中考以全班第一名的成績考上了我們當(dāng)?shù)氐闹攸c(diǎn)高中?？缮狭烁咧泻?我開始住校,我因與室友相處不好,就開始走讀。有一天,媽媽告訴我:爸爸出軌了,他們兩個(gè)要離婚。媽媽說,為了我,她不會(huì)離婚,她要拖住爸爸。此后,我回家經(jīng)常看到媽媽以淚洗面,還有一次媽媽帶著我去捉好,可是沒捉到。媽媽經(jīng)常在我面前說爸爸的不好,說我以后嫁人要看清楚了,說爺爺、奶奶一家人都不好,重男輕女,要我爭氣。從那個(gè)時(shí)候開始,我就特別恨爸爸。后來,媽媽說得多了,我就煩了,也懶得聽了,覺得家里不清凈,還是去住校比較好。我的學(xué)習(xí)成績慢慢變差,我也著急,但就是學(xué)不好。高考沒考好,只考上了大專。讀大二期間認(rèn)識(shí)了我
前男友,他是我的初戀。男友是W市人,大專畢業(yè)后,我追隨男友來到陌生的W市,來到這里什么都不適應(yīng),和男友經(jīng)常吵架,三個(gè)月以后分手了。媽媽勸我回家,但我不想回家以后受媽媽控制,而且也不想離開這個(gè)傷心之地,我覺得我有點(diǎn)自虐。參加工作兩年以來,我前前后后換了5份工作,最長的一份工作干了8個(gè)月,最短的只干了1個(gè)月不到。現(xiàn)在的工作是公司文員,負(fù)責(zé)客戶的回訪,整天面對(duì)那些難纏的客戶好煩。朋友很少只有老家一兩個(gè)高中同學(xué)還有聯(lián)系。在公司里,我不怎么說話,是因?yàn)橐豢吹酵挛揖途o張得要命,臉紅,手心冒汗,生怕別人知道我緊張,輕視我。心里面挺孤獨(dú)的,同事出去吃飯、逛街也不叫我。半年前,我通過了專升本考試、我想等本科畢業(yè)后再去考研究生。
剛來到現(xiàn)在這個(gè)公司的時(shí)候,遇到了一個(gè)女孩,是做前臺(tái)的,性格活潑、熱心腸,看我經(jīng)常獨(dú)來獨(dú)往,就經(jīng)常找我說話。她比我來公司早,熟悉公司的情況,在工作和生活中關(guān)心我、幫助我,所以我心情不好的時(shí)候會(huì)找她談心,談我的家庭、我的前男友,還有我怕見異性的情況,甚至把我家里的情況都告訴她了。但是有時(shí)我感覺她對(duì)我有些戒備,不怎么跟我說她的事情,一定是不信任我,我有些生氣?？吹剿纠锲渌艘黄鹫f笑的時(shí)候,我都不想搭理她了。下班后,我就把她的QQ和微信都拉黑了。
“不知道為什么,我和媽媽也親近不起來,每次都是她主動(dòng)給我打電話,我覺得和她沒話說。我能感覺到媽媽想和我親近,可我就是覺得別扭。”

以往咨詢經(jīng)歷:在大學(xué)期間,曾經(jīng)在學(xué)校的心理咨詢中心咨詢過3個(gè)月。一個(gè)月前在外地某咨詢機(jī)構(gòu)咨詢過2次,曾在本地醫(yī)院心理科被診斷為“情緒問題,焦慮、抑郁狀態(tài)”,心理咨詢師建議其接受長程的心理咨詢。心理咨詢到第15次時(shí),心理咨詢師建議來訪者去精神衛(wèi)生中心做系統(tǒng)的精神科診斷,并咨詢是否要進(jìn)行藥物治療。來訪者被診斷為“抑郁障礙、邊緣性人格障礙”。

二、咨詢過程和結(jié)果

(一)咨詢?cè)O(shè)置
心理咨詢每周1次,50分鐘次,收費(fèi)200元次。咨詢前簽訂協(xié)議,告知保密原則、來訪者及心理咨詢師的權(quán)利和義務(wù)、請(qǐng)假、遲到等相關(guān)事項(xiàng),取消或者更改時(shí)間需提前24小時(shí)通知。本書截稿前已咨詢72次。

(二)咨詢目標(biāo)
來訪者來訪時(shí)的咨詢目標(biāo):擺脫孤獨(dú)感,改變社交緊張的狀況。針對(duì)小美的癥狀,最初決定采用結(jié)構(gòu)化、療程較短的認(rèn)知行為療法,幫助她改善情緒。隨著咨詢的進(jìn)展,心理咨詢師發(fā)現(xiàn)其可能有邊緣性人格障礙,經(jīng)心理咨詢師建議,來訪者去某精神衛(wèi)生中心診治,診斷為“抑郁障礙、邊緣性人格障礙”。經(jīng)與來訪者協(xié)商,咨詢以采用心理動(dòng)力學(xué)方法為主,同時(shí)也會(huì)運(yùn)用一些認(rèn)知行為療法的技術(shù)。

(三)咨詢方法及過程
初始訪談階段主要收集來訪者的資料,進(jìn)行心理評(píng)估,建立咨詢聯(lián)盟,商定咨詢目標(biāo)等。醫(yī)學(xué)評(píng)估首先要評(píng)估患者是否存在器質(zhì)性疾病、是否需要藥物治療、出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險(xiǎn)等,以判斷來訪者是否適合做心理咨詢,以及采用何種心理咨詢方法。
計(jì)劃主要采用心理動(dòng)力學(xué)的方法,先是進(jìn)行了心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估。資料源于詢問病史和心理動(dòng)力學(xué)傾聽。評(píng)估的內(nèi)容包括來訪者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、發(fā)展史、創(chuàng)傷事件、精神狀態(tài)檢査結(jié)果、醫(yī)患互動(dòng)模式、移情和反移情等。通過評(píng)估實(shí)現(xiàn)從心理動(dòng)力學(xué)的視角理解患者主觀描述的過去的和現(xiàn)在的經(jīng)歷。根據(jù)心理動(dòng)力學(xué)的解析,心理咨詢師可以對(duì)潛在的醫(yī)患互動(dòng)、患者的防御模式和人際互動(dòng)做出預(yù)測(cè)。
咨詢中期,通過心理動(dòng)力學(xué)的方法幫助來訪者理解其問題的成因,運(yùn)用支持性和表達(dá)性技術(shù),不斷把反移情整合人解釋過程中,進(jìn)行移情分析,探索來訪者過去的事件和其當(dāng)前癥狀之間的關(guān)系,處理阻抗,在建立良好咨詢聯(lián)盟的基礎(chǔ)上,澄清、面質(zhì)、解釋。咨詢后期,處理分離焦慮,討論咨詢的收獲與遺憾,評(píng)估療效。來訪者認(rèn)為,心理咨詢幫她認(rèn)識(shí)了自己,發(fā)掘了自身才能。

咨詢過程一波三折,來訪者心理領(lǐng)能力強(qiáng)。在咨詢初期,來訪者對(duì)心理咨詢師的正移情產(chǎn)生了“蜜月效應(yīng)”,來訪者改變之大讓心理咨詢師都不敢相信,情緒穩(wěn)定,行為改變,學(xué)習(xí)了很多技能。在咨詢中期,來訪者頻頻打破設(shè)置,試探心理咨詢師的容納程度,但又不愿意討論,后又認(rèn)為心理咨詢師技術(shù)不行,成脅要中斷咨詢,咨詢陷人了個(gè)局。在督導(dǎo)的幫助下,心理咨詢師本著“不帶誘惑地深情,不含敵意地拒絕”的態(tài)度,真誠接納來訪者的見諸行動(dòng),找準(zhǔn)時(shí)機(jī),探究其否認(rèn)的防御機(jī)制時(shí)出現(xiàn)阻抗,及時(shí)處理。來訪者逐漸理解了早年的經(jīng)歷對(duì)自己現(xiàn)在的影響,正逐步改變迎合他人的社交模式。咨詢了72次,本書定稿前咨詢還在進(jìn)行中,部分議題涉及討論心理咨詢師與來訪者之間的關(guān)系。

(四)咨詢效果
咨詢師對(duì)咨詢的總體評(píng)價(jià):經(jīng)過72次的咨詢,來訪者的情緒變得比較穩(wěn)定,社交緊張的狀況有所改善,沖動(dòng)性的行為減少,逐漸理解了早年的經(jīng)歷對(duì)現(xiàn)在的影響,正逐步改變迎合他人的社交模式。來訪者部分咨詢目標(biāo)初步達(dá)成。